Nee, een EPD (Elektronisch Patiëntendossier) is in Nederland niet letterlijk wettelijk verplicht. Wel geldt er een dossierplicht voor zorgverleners op basis van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Dit betekent dat adequate vastlegging van medische gegevens verplicht is, maar de vorm (digitaal of op papier) niet is voorgeschreven. In de praktijk is digitale dossiervoering via een EPD of ECD echter de standaard geworden. Hieronder beantwoorden we de belangrijkste vragen over EPD-verplichtingen en dossiervoering.
Wat is een EPD en waarom is het belangrijk voor zorgorganisaties?
Een EPD is een digitaal systeem waarin zorgverleners medische gegevens van patiënten vastleggen, beheren en delen. Het bevat informatie over diagnoses, behandelingen, medicatie, laboratoriumuitslagen en correspondentie tussen zorgverleners. Voor zorgorganisaties vormt het EPD de ruggengraat van hun informatievoorziening.
De belangrijkste functie van een EPD is het waarborgen van continuïteit van zorg. Wanneer een patiënt van huisarts naar specialist gaat, of wanneer collega’s elkaar aflossen, zorgt het EPD ervoor dat alle relevante informatie beschikbaar is. Dit voorkomt fouten, dubbele onderzoeken en miscommunicatie.
Het verschil tussen een EPD en andere zorginformatiesystemen zit in de focus. Een EPD richt zich specifiek op medische dossiervoering, terwijl een ECD (Elektronisch Cliëntendossier) breder is en ook zorgleefplannen en dagelijkse rapportages omvat. In sectoren zoals de ggz, ouderenzorg en gehandicaptenzorg wordt vaak gesproken over een ECD, omdat de zorg daar verder reikt dan alleen medische behandeling.
Goede informatie-uitwisseling tussen zorgverleners is cruciaal voor patiëntveiligheid. Een goed ingericht EPD of ECD maakt dit mogelijk en ondersteunt zorgprofessionals bij het nemen van weloverwogen beslissingen.
Is een EPD wettelijk verplicht in Nederland?
Een EPD als systeem is niet wettelijk verplicht in Nederland. De wet schrijft niet voor dat zorgorganisaties een specifiek digitaal systeem moeten gebruiken. Wat wel verplicht is, is adequate dossiervoering. De WGBO verplicht zorgverleners om een dossier bij te houden over de behandeling van hun patiënten.
Deze dossierplicht houdt in dat zorgverleners alle relevante gegevens over de gezondheidstoestand van de patiënt en de uitgevoerde behandelingen moeten vastleggen. De wet laat ruimte voor de manier waarop dit gebeurt. Technisch gezien zou een papieren dossier dus nog steeds kunnen volstaan.
In de praktijk is digitale dossiervoering echter de standaard geworden. Vrijwel alle zorgorganisaties werken met een EPD of ECD. Dit heeft meerdere redenen:
- Digitale dossiers zijn beter doorzoekbaar en toegankelijk
- Elektronische uitwisseling met andere zorgverleners is eenvoudiger
- Toezichthouders en zorgverzekeraars verwachten digitale verantwoording
- Kwaliteitsnormen en certificeringen vereisen vaak digitale systemen
Hoewel een EPD dus niet letterlijk verplicht is, is het in de moderne zorgpraktijk vrijwel onmogelijk om zonder te functioneren. De eisen aan dossiervoering, informatie-uitwisseling en verantwoording maken digitale systemen feitelijk noodzakelijk.
Welke gegevens moeten verplicht worden vastgelegd in een patiëntendossier?
De WGBO schrijft voor welke gegevens zorgverleners minimaal moeten vastleggen in het medisch dossier. Dit omvat alle informatie die nodig is voor goede zorgverlening en die van belang kan zijn voor de continuïteit van de behandeling.
De verplichte onderdelen van een medisch dossier zijn:
- Persoonlijke gegevens van de patiënt
- Anamnese en klachten waarmee de patiënt zich presenteert
- Diagnoses en differentiaaldiagnoses
- Uitgevoerde onderzoeken en uitslagen
- Behandelplan en uitgevoerde behandelingen
- Voorgeschreven medicatie en wijzigingen daarin
- Toestemmingen van de patiënt voor behandelingen
- Correspondentie met andere zorgverleners
- Relevante correspondentie met de patiënt
Voor de bewaartermijn geldt een wettelijke minimumtermijn van twintig jaar na de laatste wijziging in het dossier. In bepaalde gevallen kan een langere bewaartermijn nodig zijn, bijvoorbeeld bij erfelijke aandoeningen of beroepsziekten.
Zorgorganisaties zijn verantwoordelijk voor het bijhouden van complete en actuele dossiers. Dit vraagt om duidelijke werkafspraken, goed ingerichte systemen en regelmatige controle op volledigheid.
Wat zijn de gevolgen als een zorgorganisatie niet voldoet aan de dossierplicht?
Onvolledige of ontbrekende dossiervoering brengt serieuze risico’s met zich mee. De gevolgen kunnen variëren van kwaliteitsproblemen tot juridische aansprakelijkheid en sancties van toezichthouders.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de kwaliteit van zorg, inclusief dossiervoering. Bij tekortkomingen kan de inspectie maatregelen opleggen, variërend van een waarschuwing tot verscherpt toezicht of in ernstige gevallen een bevel tot sluiting.
Bij klachten of claims speelt het medisch dossier een cruciale rol. Wanneer een patiënt een klacht indient of een schadeclaim indient, is het dossier het belangrijkste bewijsmiddel. Ontbrekende of onvolledige documentatie kan leiden tot:
- Moeilijkheden bij het weerleggen van claims
- Aanname van aansprakelijkheid door de rechter
- Tuchtrechtelijke maatregelen tegen individuele zorgverleners
- Reputatieschade voor de organisatie
Nog belangrijker is de impact op patiëntveiligheid. Zonder goede dossiervoering ontbreekt het overzicht dat nodig is voor veilige zorg. Medicatiefouten, gemiste diagnoses en miscommunicatie tussen zorgverleners worden waarschijnlijker wanneer informatie niet goed is vastgelegd.
Hoe kies je het juiste EPD-systeem voor jouw zorgorganisatie?
De keuze voor een EPD of ECD is een belangrijke beslissing die invloed heeft op de dagelijkse werkprocessen van de hele organisatie. Een goede selectie begint met het helder krijgen van de eigen behoeften en eisen.
Belangrijke factoren bij de selectie zijn:
- Aansluiting bij het type zorg: een ggz-instelling heeft andere functionaliteiten nodig dan een huisartsenpraktijk of een ouderenzorgorganisatie. Kies een systeem dat past bij jouw zorgvorm.
- Integratiemogelijkheden: het EPD moet kunnen communiceren met andere systemen, zoals declaratiesoftware, laboratoriumsystemen en landelijke infrastructuren.
- Gebruiksvriendelijkheid: een systeem dat intuïtief werkt, vergroot de acceptatie bij medewerkers en vermindert fouten.
- Ondersteuning bij implementatie: de overgang naar een nieuw systeem vraagt om begeleiding, training en nazorg.
Minstens zo belangrijk als de technische keuze is de procesinrichting. Een goed systeem alleen is niet genoeg. De werkprocessen moeten logisch zijn ingericht en medewerkers moeten weten hoe ze het systeem effectief gebruiken.
Hoe Vandaag helpt bij EPD-implementatie en dossiervoering
Vandaag® ondersteunt zorgorganisaties bij het inrichten en optimaliseren van hun elektronische cliëntendossiers. Onze integrale aanpak zorgt ervoor dat je ECD niet alleen technisch goed werkt, maar ook aansluit bij de dagelijkse praktijk van je medewerkers.
Wat wij concreet voor jouw organisatie kunnen betekenen:
- ECD-implementatie: begeleiding bij de invoering van een nieuw systeem, van selectie tot livegang
- Procesoptimalisatie: analyse en verbetering van werkprocessen rondom dossiervoering
- Training en adoptie: zorgen dat medewerkers het systeem effectief en efficiënt gebruiken
- Systeemmigratie: soepele overstap van je huidige systeem naar een nieuwe oplossing
- Compliance-check: controle of je dossiervoering voldoet aan wettelijke eisen en kwaliteitsnormen
Door onze ervaring in de zorg weten we welke uitdagingen spelen bij dossiervoering en hoe je deze praktisch oplost. We kijken niet alleen naar de techniek, maar ook naar de mensen en processen. Zo creëren we blijvende verbeteringen in plaats van tijdelijke oplossingen.
Wil je weten hoe jouw organisatie de dossiervoering kan verbeteren of ben je toe aan een nieuw ECD? Neem contact op met Vandaag® voor een vrijblijvend gesprek over de mogelijkheden.